窓口でのお申し込み
書類作成依頼の受付について
受付時間
平日 8：30～16：30
土・日曜日、祝日、年末年始12/30～1/3、創立記念日（8/15）を除く
お申し込みの際にお持ちいただくもの
- 診察券
- ご依頼の診断書、証明書等の用紙
- ＜郵送でのお受け取りをご希望の場合＞
- 返送先を記入し切手（94円分 4枚以上の場合は140円分）を貼った封筒
- ＜保険会社等代理人によるお申し込みの場合＞
- 代理人の方の名刺または身分証(運転免許証、健康保険証等)
※コピーを取らせていただきます。
お受け取り方法
窓口でお受け取り
- 診療棟1F 4 文書受付窓口にお越しください。
- 文書料金は、お渡しの際にお支払いをお願いします。
- お受け取りの際は以下を必ずお持ちください。
- 申込書控え(引換券)
- 保険証（傷病手当金交付申請書など、保険適用される書類を申込まれた方）
▼当日受診がある方の場合
- 受付票（病院の再来受付機で発行）
郵送でお受け取り
- 文書料金は、ご依頼時に窓口でお支払いいただきます。
- でき次第お持ちいただいた返信用封筒で書類を送付します。
郵送でのお申し込み
書類作成依頼の郵送受付について
遠方にお住まいの方や受付時間内の来院が困難な方は、郵送受付も承っております。
必ず郵送前に文書受付まで電話連絡をお願いします。
- 文書受付
- TEL.0567-65-2511
書類作成の流れ
- 窓口受取の場合
- （1）お電話にて申し込み→（2）下記「お送りいただくもの」郵送→（3）窓口で文書料金のお支払い→（4）書類受け取り
- 郵送受取の場合
- （1）お電話にて申し込み→（2）下記「お送りいただくもの」郵送→（3）当院よりご請求書を送付→（4）ご入金を確認→（5）書類送付
お送りいただくもの
- 書類申込書（または申込内容を記載したもの）
書類申込書（PDF） - 診察券または身分証(運転免許証、健康保険証等)のコピー
- ご依頼の診断書、証明書等の用紙
＜郵送でのお受け取りをご希望の場合＞
以下の2点を同封してください。
- （1）返信用封筒1（切手を貼付してください）
- 費用のお振り込みのご案内と請求書を送付いたします。
- （2）返信用封筒2（切手を貼付してください）またはレターパック（郵便局でご購入ください）
- 申請いただいた書類と領収書を送付いたします。（送付先の宛先を記載してください）
【ご注意事項】
- 普通郵便の場合：
- 配達状況の追跡はできません。
- レターパックの場合：
-
配達状況の追跡が跡可能です。
- 宛先を記載してからお申し込み時に同封してください。
- 追跡番号保管用シールは剥がして保管してください。
＜保険会社等代理人によるお申し込みの場合＞
代理人の方の名刺または身分証(運転免許証、健康保険証等)のコピー
＜診断書等作成申込書の印刷ができない場合＞
下記内容を記載したものを同封してください。
- ①患者氏名
- ②生年月日
- ③診察券番号
- ④連絡先(住所・電話番号)
- ⑤診療科名
- ⑥担当医師名
- ⑦入院／外来の別
- ⑧証明を必要とする期間
- ⑨書類の種別と数
- ⑩診断書の提出先
- ⑪受取方法(窓口受取・普通郵便・レターパックライトのいずれか)
※レターパックライトは郵便局等で購入し同封してください。
お受け取り方法
窓口でお受け取り
- 診療棟1F 4 文書受付窓口にお越しください。
- 文書料金は、お渡しの際にお支払いをお願いします。
- お受け取りの際は以下を必ずお持ちください。
- 診察券または身分証(運転免許証、健康保険証等)
- 保険証（傷病手当金交付申請書など、保険適用される書類を申込まれた方）
▼当日受診がある方の場合
- 受付票（病院の再来受付機で発行）
郵送でお受け取り
- 返信用封筒にて振り込み案内と請求書を送付します。届きましたら早めにお支払いください。
- 振込の際、患者さんの氏名にて手続きをお願いします。その際に手数料等必要になりますのでご了承ください。
- 入金確認後にもう1通の返信用封筒またはレターパックで書類と領収書を送付します。
▼郵送先
〒498-8502
愛知県弥富市前ケ須町南本田396番地
医事課文書受付
書類代金
| 種類 | 料金（税込） |
|---|---|
| 一般診断書(入院証明書・通院証明書 当院所定用紙） | 2,200円 |
| 保険会社の指定様式（入院・手術・通院診断書） | 5,500円 |
| 障害年金診断書 | 4,400円 |
| 身体（精神）障害者診断書 | 4,400円 |
| 特定疾患受給用診断書 | 3,300円 |
| 就労可能証明書（職安提出、事業所提出） | 2,200円 |
| おむつ使用証明書 | 1,100円 |
| 医療費支払い証明書（領収書紛失時に作成） | 2,200円 |
| 治療費証明書（各種）（点数確認書含む） | 1,100円 |
※この表に載っていない文書については文書窓口までお問い合わせください。
保険請求可能な書類
| 種類 | 料金（税込） |
|---|---|
| 傷病手当金支給申請書 | 100点 1割 100円 2割 200円 3割 300円 |
| 診療情報提供書 | 250点 1割 250円 2割 500円 3割 750円 |
注意事項
作成期間について
- 書類作成には２週間ほどお時間をいただいております
（ＧＷ・年末年始等の大型連休、医師の都合や、書類の内容により完成が遅れる場合がございます）。
キャンセル・変更・追記等について
- 書類を受取後、内容の追記・訂正等は原則できかねます。諸事情により追記・訂正を希望される場合は、別途料金が発生することがありますのでご了承ください。
- 書類作成後にお申込みのキャンセルをされた場合、文書料金の返金はできかねます。
- 申込中の書類に対し証明期間の変更や追加の希望があった場合、内容修正のため出来上がりが遅れますのでご了承ください。
現在入院中の方へ
- 現在入院中で生命保険診断書を希望される方につきましては、退院日が確定後にご申請ください。
- 現在入院中で諸事情により生命保険診断書を申し込まれる場合、作成は可能ですが診断書の証明日以降の入院期間の証明および追記については、別途料金が発生いたしますのでご了承ください。
保険に関わるご注意事項
- 手術の証明が必要な場合、保険請求の内容確認時に術式が変更となる場合がございますのでご了承ください。
- 保険契約内容によっては、診断書を提出されても給付の対象とならない場合がありますので、ご自身の保険契約等をご確認の上、お申込みください。なお、診断書を提出後に給付金が下りない場合においても、文書料金の返金はできかねます。
身体障害者診断書・後遺障害診断書、障害年金診断書について
- 身体障害者診断書・後遺障害診断書、障害年金診断書について医師の意見が等級認定のお約束をするものではないことをご理解いただいた上で、お申込みをお願いいたします。
再診察・検査について
- 書類により、再度診察・検査が必要な場合もございますので、予めご了承ください。
記載内容のご希望について
- 書類の記載内容は、医師の判断によりご希望に沿えない場合がございます。
お問い合わせ
海南病院 文書受付
お問い合わせの際は診察券番号をお知らせください。
- TEL.0567-65-2511
-
平日 8：30～ 16：30まで
（土・日曜日、祝日、年末年始12/30～1/3、創立記念日（8/15）を除く）
